术前评估

转化治疗疗效评估

• 影像学评估
  • T、N分期：首选胸腹盆部增强CT
  • M分期：首选PET - CT，视病情补充MRI、超声等
• MDT会诊评估
  • 团队组成：胃肠外科、肿瘤内科、影像科、病理科、放疗科、妇科、超声科、肝胆外科等医师
  • 会诊方式：≥3名副主任医师以上专家现场诊察、讨论分析
  • 核心任务：判定疗效及是否适合根治性手术
  • 转化成功判定：不可切除因素消失

手术时机

• 化疗周期：一般4周期以上，推荐至少6周期
• 疗效标准：CR或PR（RECIST）

手术核心与入路选择

• 核心原则：争取R0切除
• 患者分类：Yoshida分类法
• 手术入路：预计可行R0切除的CR或PR患者，可考虑腹腔镜手术

腹腔镜转化手术的合理实施

一般手术原则

• 腹腔镜探查
  • 适用情况：不能确定是否有腹膜转移残留
  • 诊断价值：对腹膜转移诊断准确性高
• 腹腔细胞学冲洗
  • 灌洗液收集：＞250ml温生理盐水按顺序冲洗，收集＞100ml送检
  • 细胞学检测：尽快送检染色镜检并反馈结果

手术实施要求

• 手术医师：大型医学中心高年资、经验丰富医师
• 淋巴结清扫：常规D2，可行D2扩大清扫
• 消化道重建：根据实际情况选择全腔镜/腔镜辅助，选相应重建术式

合并卵巢转移的手术原则

• 手术改善生存：近端/远端/全胃D2切除联合转移卵巢切除，可改善患者总生存时间；R0切除者生存情况更优
• 手术切除范围：胃癌根治术及全子宫、双附件和大网膜切除，切除盆腔转移瘤
• 手术方式：腹腔镜手术优势明显，但有待研究；情况允许可尝试，术前与妇科医师评估
• 推荐意见：预计可行R0切除，推荐胃癌D2切除联合Krukenberg瘤切除；可尝试腹腔镜手术（证据质量：低；推荐强度：弱推荐）

合并肝转移的手术原则

• 手术改善生存：手术切除可改善生存，5年生存率为13％ - 37％
• 手术方式选择：肝转移数目不超3个或单发转移灶直径不超3cm，可选肝转移灶切除或RFA
• 腹腔镜手术：安全可行，但应谨慎选择；术前多科会诊设计手术
• 推荐意见1：仅合并肝转移，符合条件时可选肝转移灶切除或RFA（证据质量：中；推荐强度：弱推荐）
• 推荐意见2：适合腹腔镜胃切除时，可联合腹腔镜肝切除或RFA；难度大则开腹或经皮RFA（证据质量：中；推荐强度：弱推荐）

合并横结肠及系膜侵犯的手术原则

• 手术效果：联合结肠切除患者生存率较高，复发率低
• 手术操作：开腹联合横结肠切除操作简单，确保切缘阴性；侵犯血管时切除血管及结肠
• 胰腺侵犯：侵犯胰腺手术指征需谨慎，联合胰十二指肠切除并发症高
• 腹腔镜手术：相关队列研究缺乏，需后续研究
• 推荐意见：累及横结肠及系膜可同期切除；侵犯胰腺慎重考虑手术指征；腹腔镜手术视情况决定（证据质量：低；推荐强度：弱推荐）

合并腹膜转移的手术原则

• 治疗挑战：腹膜转移治疗困难，复发率高
• 治疗建议：以内科治疗为主，转移灶消退前不建议转化手术
• CY1P0患者：转化治疗转阴可尝试手术
• 推荐意见1：合并腹膜转移以内科治疗为主，转移灶消退前不建议手术（证据质量：中；推荐强度：强推荐）
• 推荐意见2：CY1P0患者转化为CY0可尝试手术（证据质量：中；推荐强度：弱推荐）

减孔腹腔镜手术需慎重

• 现状：减孔手术多见于早期胃癌，IV期胃癌缺乏高级别证据
• 推荐意见：IV期胃癌转化手术暂不推荐减孔腹腔镜手术（证据质量：低；推荐强度：弱推荐）

腹腔镜转化手术后评估与治疗

• 病理评估：参考AJCC/UICC第8版TNM分期，纳入TRG等分级
• 术后化疗：术后应继续辅助化疗，方案经MDT评估选择
• 推荐意见1：术后通过病理评估肿瘤及转化治疗效果，行ypTNM及TRG评估（证据质量：高；推荐强度：强推荐）
• 推荐意见2：转化手术后应继续辅助化疗（证据质量：中；推荐强度：强推荐）

结语

• 基本原则：筛选获益患者、把握手术时机、争取R0切除
• 挑战与建议：研究少，需MDT会诊；共识提供参考，期待更多研究